Sonntag, 10. April 2016

Die Schulenfrage...

Ein Thema, das sehr häufig aufkommt (auch in den Suchbegriffen, die Leute zu dieser Ecke des Internets führen), ist die Frage nach den Vor- und Nachteilen der verschiedenen Therapieschulen. Ich bin mir gerade selbst nicht sicher, ob ich schon mal etwas dazu geschrieben habe. Grundsätzlich halte ich diese Frage für schwierig, aus drei Gründen.
 
Erster Grund ist, dass sich die verschiedenen Therapieschulen in unterschiedlichste Richtungen und Untergruppen weiterentwickelt haben. Nehmen wir nur einmal die Verhaltenstherapie (VT), in ihr gab es drei große Veränderungs- und Erweiterungswellen. Jeder Verhaltenstherapeut wird aus dem riesigen Werkzeugkoffer andere Werkzeuge besitzen und verwenden, da werden keine zwei sich gleichen. Gleiches gilt für die Tiefenpsychologie (TP). Auch da gab es in den letzten Jahren und Jahrzehnten sehr viele, und sehr unterschiedliche, Entwicklungen. Insofern sind die Begriffe nicht (mehr) klar definiert.
 
Zweiter Grund ist, dass sich die Schulenfrage nur in Deutschland stellt. Gut in Deutschland ist, dass (anders als in vielen anderen Ländern) nicht nur eine vernünftige Krankenversicherung besteht, sondern diese auch noch für psychische Störungen aufkommt. Aber dort wurde die Schulenfrage in die entsprechenden Verordnungen reingeschrieben, im Sinne von "entweder VT, TP oder Psychoanalyse (AP)" (TP hat sich aus der AP entwickelt, hat aber zentrale Unterschiede). Nun ist es so, dass es immer mehr Therapiemethoden gibt, die sich nicht so einfach zuordnen lassen. Es gibt zum Beispiel ein sehr erfolgreiches Programm zur Therapie von chronisch depressiven Patienten, genannt CBASP - das vereint verhaltenstherapeutische und tiefenpsychologische Methoden. Gerade in Verbindung mit den beiden anderen Punkten ist die Schulenfrage daher eher zweitrangig.
 
Dritter Grund ist, dass sich in der Forschung immer wieder zeigte, dass die Schulenfrage von nachrangiger Bedeutung ist. Viel (und zwar um Welten) wichtiger ist, dass die Beziehung zwischen Therapeut und Klient stimmt. Anders formuliert, kommt man mit dem Therapeuten nicht zurecht, ist es völlig egal, ob es sich da um einen VTler, TPler oder APler handelt. Auf zweitem Platz in Bezug auf Wirksamkeit wiederum stehen Therapeuteneigenschaften, die wenig mit der Schulenausrichtung zu tun haben. So unter anderem Grundeinstellung, Neugier, Empathie, Lebenserfahrung.

Bis vor ca. 10 Jahren noch fand sich in der Literatur die Ergebnisse, dass die VT durch die Bank weg wirksamer sei als die TP; mittlerweile nähern sich die Wirksamkeiten soweit mir die Forschungslage bekannt ist zunehmend an. Nun ist die Forschungslandschaft alles andere als einfach zu bewerten. Aus meiner Sicht spricht für die vergangenen Ergebnisse mehr systematische Verzerrungen durch Probleme in der Forschung und in der Therapeutenlandschaft, aber das aufzudröseln wäre ein eigener Blogpost (und reizt mich ehrlich gesagt als Thema nicht so).
 
Insbesondere der dritte Punkt führt dazu, dass ich die Frage für von Grundauf unglücklich halte. Man kann Checklisten machen, im Sinne von "da und da wäre das und das Therapieverfahren besser", nur erscheint mir das begrenzt sinnvoll. (Wenn, dann spielen hier eher persönliche Einstellungen auf Patientenseite eine Rolle. Ich kenne genug Menschen, die einem VT-orientierten Zugang nicht offen sind, hingegen einem TP-orientierten schon; und viele, bei denen es umgekehrt ist. Aber siehe weiter unten.)
 
Meiner Erfahrung nach würde ich hier das Pferd tatsächlich von hinten aufzäumen. Daher folgende, völlig unwissenschaftliche Überlegung vorschlagen:
-> War ich bereits in Therapie? Falls ja, hat die Therapie deutlich geholfen? Das spricht für eine Fortsetzung/Wiederaufnahme desselben Therapieverfahrens. Falls nein, dann spricht das für einen Wechsel.

Dies ist, wenn ich einen zentralen Ratschlag geben müsste, der wichtigste. Über Jahre immer dasselbe zu versuchen ohne eine Veränderung zu erreichen bedeutet Einstein - "Wahnsinn ist, immer dasselbe zu tun und andere Ergebnisse zu erwarten."
 
Wieso ist das "von hinten aufgezäumt"? Die einzige Therapieform, wo eine konkrete Aussage zu Nachteilen gemacht werden kann, ist AP - die ist sehr langfristig ausgelegt. Was bei bestimmten Störungsbildern angemessen sein mag. Hier sei aber auch angemerkt, dass ich mit Störungsbild nicht die Diagnose meine. Sondern das, was sich hinter der Diagnose verbirgt. Der Rest sind keine Nachteile, sondern mehr Eigenheiten. Manche Menschen finden einen besseren Zugang über VT-orientierte Verfahren, andere über TP-orientierte Verfahren.
 
Die zentrale Frage sollte sein, komme ich mit dem Therapeuten zurecht? Das ist meiner Meinung nach wichtiger als die Frage des Verfahrens. Besonders, da hinter den Verfahren dank der verschiedensten Weiterentwicklungen sich ohnehin völlig unterschiedliche Ansätze verbergen können. Zudem gibt es da noch einen Effekt, den ich "Lehrereffekt" nennen mag. Kennt garantiert jeder - selbst dem Anschein nach uninteressante Fächer können durch einen guten Lehrer interessant und spannend sein; umgekehrt kann selbst das Lieblingsfach durch einen schlechten Lehrer uninteressant sein. Sich zu überlegen, welches Fach einem mehr liegt, ohne den Lehrer zu kennen, ist keine sonderlich gute Idee.
 
Allerdings sei hier noch ein weiteres Detail erwähnt, der mit der Kostenerstattung einher geht. Für AP einen Gutachtenantrag durchzubekommen, wenn keine so genannte strukturelle Störung besteht (also die Persönlichkeitsstruktur wie auch immer geartet entweder selbst problematisch ist, oder entscheidend zur anderen Störung beiträgt), ist wohl, was ich gehört habe, nicht ganz einfach. Vorsichtig formuliert. Anders formuliert, für eine begrenzte spezifische Phobie als erste Therapiemaßnahme eine AP bewilligt zu bekommen ist ein schwieriges Unterfangen (und auch eins, das meiner Meinung nach nicht sinnvoll ist).
 
Disclaimer: Ich habe starke Wurzeln in der so genannten Allgemeinen Psychologie, auf welcher letztendlich die Verhaltenstherapie beruht, bin aktuell beruflich auch der VT zugeordnet, damit keine neutrale Instanz. (Mit ein weiterer Grund, weshalb ich keine Pro- und Contraliste schreiben werde.)

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