Freitag, 31. März 2017

Übung in Rahmenerkennung II

... und nun schauen wir uns den vorausgegangenen Beitrag mal an. Und zwar unter dem Blickwinkel, wo dort wie mit Rahmen gespielt worden sein könnte.
 
Ungeordnet:
- An einer Stelle findet sich eine "Emser Statistik"; nämlich da, wo über die vier Subgruppen berichtet worden ist. Zitat:
Jetzt zoomen wir hier aber einmal kurz heraus, denn so klar ist das Ergebnis dann doch nicht. Es fanden sich nämlich in nahezu jeder Studie vier Untergruppen:
- eine Gruppe wird im Laufe der Jahre spürbar besser.
- eine Gruppe wird im Laufe der Jahre etwas besser.
- eine Gruppe wird im Laufe der Jahre etwas schlechter.
- eine Gruppe wird im Laufe der Jahre erheblich schlechter.

 
Das stimmt zwar. Unerwähnt blieb jedoch, dass die vier Gruppen im Schnitt andere Erfolge zu Beginn haben. Die Aussage aus dem Zitat verändert sich fundamental, je nachdem, welche Startpositionen die einzelnen Untergruppen haben.
 
- Der Beitrag betreibt durch Vorabrahmensetzung deutliche Aufmerksamkeitslenkung. Sämtliche möglichen Erklärungen befassen sich mit personellen Faktoren (also was könnte bei den frischen Therapeuten los sein, dass sie bessere Ergebnisse erzielen) statt, was gerade bei so einem konsistent gefunden Ergebnis wichtig wäre, auch systemische Aspekte mit einzubeziehen (anders gedacht, es könnte personenunabhängige Faktoren geben, die für einen Abwärtstrend verantwortlich sind; Stichwort Weiterbildungsaufbau und -Inhalte). Dies ist völlig wertfrei zu verstehen, ich weiß nicht, wie die Studienergebnisse zu erklären sind, ob es an persönlichen oder systemischen Faktoren (oder einer Mischung aus beiden) liegt. Der Beitrag sollte nur demonstrieren, wie einfach offensichtliche Aspekte unter den Tisch fallen können.
 
- Der Beitrag ist ein impliziter Seitenhieb auf nichtexperimentelle Designs. Experimentelle Designs sind zwar oft weltfremd und erlauben nur Aussagen über wenige isolierte Faktoren, diesbezüglich jedoch mit einigermaßen hoher Sicherheit. Der Beitrag war (Stichwort Rahmensetzung) eine lange Kritik an Feldstudien, ohne dies irgendwo als solches zu erwähnen. Die Vorteile von experimentellen Designs wurde jedoch im Beitrag nicht erwähnt; tatsächlich wurden entsprechende Forschungsmöglichkeiten nicht einmal angesprochen. Anmerken muss ich hier jedoch, dass sich bei dieser Fragestellung keine experimentellen Designs verwirklichen lassen, hier sind allein Feldstudien möglich. Es sollte demonstrieren, dass implizite Kritik oft wirksamer ist Zweifel zu streuen als explizite Kritik.
 
- An verschiedenen Stellen wird mit der Blickrichtung gespielt, z.B. statt "weshalb werden im Schnitt Therapeuten mit Erfahrung schlechter?" wurde daraus "was läuft bei Therapeuten mit weniger Erfahrung besser?"; eine Frage, die zu anderen Antworten führen könnte. Auch verschiedene andere Techniken der Rahmenveränderung kommen zur Anwendung (z.B. Metaphern, Differenzierungen).
Nur die Frage, die ich mir stelle, ist folgende: konkrete Anwendungen, z.B. die Spiele mit der Blickrichtung, die sind leicht zu erkennen. Die anderen aber, gerade die größeren Sachen, wie viele von denen wurden erkannt? 
 

Mittwoch, 29. März 2017

Ergebnisse und Interpretationen, oder auch: Übung in Rahmenerkennung I

Hinweis vorab, der folgende Beitrag hat ein wenig was von einem kleinen Eisberg. Über dem Wasser erzähle ich ein wenig über Wissenschaftlichkeit am Beispiel einer durchaus interessanten Fragestellung, unter der Wasseroberfläche jedoch spiele ich mit Rahmensetzungen. Mal schauen wie viele Du erkennst!

In wissenschaftlichen Veröffentlichungen wird (bzw. sollte) strikt zwischen den gefundenen Ergebnissen und Interpretationen getrennt. Weshalb? Weshalb wird nicht direkt dazu geschrieben, was der Befund erklärt?

In erster Linie, weil dies meist gar nicht so einfach ist. Ich möchte dies an einem doch recht betrüblichen Ergebnis demonstrieren, welches in verschiedenen Studien immer und immer und immer wieder gefunden wurde.

Nämlich, dass Therapeuten im Laufe ihrer Karriere immer schlechtere Ergebnisse erzielen.

Auf der einen Seite ist dies erstmal Fakt - quasi jede Studie hatte als Ergebnis, dass die Therapeuten, die gerade am Anfang ihrer Karriere stehen, bessere Ergebnisse erzielen als ihre Lehrer und Supervisoren. Ist kein so schönes Ergebnis.

Jetzt zoomen wir hier aber einmal kurz heraus, denn so klar ist das Ergebnis dann doch nicht. Es fanden sich nämlich in nahezu jeder Studie vier Untergruppen:
- eine Gruppe wird im Laufe der Jahre spürbar besser.
- eine Gruppe wird im Laufe der Jahre etwas besser.
- eine Gruppe wird im Laufe der Jahre etwas schlechter.
- eine Gruppe wird im Laufe der Jahre erheblich schlechter.

Erst, wenn alle diese Gruppen in einen Mixer gepackt und zu einem de facto nicht existenten Standardtherapeuten zerrührt werden, dann findet sich das Ergebnis, dass sie unterm Strich schlechter werden. Das gilt bei weitem nicht für alle. Aus einem allgemeinen Ergebnis sollte daher nicht auf einen Einzelfall geschlossen werden.

Dennoch ist es interessant, weshalb trotzdem - und trotz der in vielen Ländern sehr umfangreichen Weiterbildung - das Gesamtergebnis abnimmt.

Welche Gründe könnte es dafür geben?

An der Stelle fängt es an schwierig zu werden. Immer wieder versuchen Studien auch mögliche Gründe zu identifizieren und in der Studienanordnung zu berücksichtigen. So konnte z.B. das Alter und die damit einhergehenden Einbußen der geistigen Leistungsfähigkeit in verschiedenen Studien ausgeschlossen werden. Jedoch sind viele weitere möglichen Ursachen ungeklärt.

Denkbar wären unter anderem:
- Die Quantität an Inter- und Supervision, oder ohne Fachsprech die Hilfe und Anleitung von Kollegen, nimmt im Laufe der Berufstätigkeit ab. Diese müsste herauskorrigiert werden (was jedoch ethisch nicht zulässig ist) um die wahre Leistung von Berufsanfängern zu messen.
- Im Laufe der Berufstätigkeit nimmt in aller Regel die Fallschwere unterm Strich zu, heißt die Kollegen mit mehr Berufserfahrung haben es im Schnitt mit krankeren Menschen zu tun, heißt es werden möglicherweise zwar nicht Äpfel mit Birnen, wohl aber große und kleine Äpfel miteinander verglichen, um dann zum Ergebnis zu kommen, dass einer mehr Äpfel tragen kann als der andere.
- Ebenso nimmt die schiere Arbeitsquantität auch häufig in den ersten Berufsjahrzehnten zu, bei zusätzlich hinzukommenden außerberuflichen Belastungen.

Denkbar wäre jedoch genauso:
- Kollegen am Anfang des Berufsweges haben frischeres und aktuelleres Wissen, sie sind näher am Stand der Zeit.
- Kollegen am Anfang des Berufsweges sind möglicherweise motivierter, gerade im Umgang mit schwierigen Patienten. Bei Patienten, bei denen Kollegen mit Berufserfahrung möglicherweise zurückhaltender wären (z.B. bei fraglicher Therapiemotivation), könnten Kollegen, die neu im Beruf sind, vielleicht mehr Engagement zeigen.
- Neugier könnte ebenso eine Rolle spielen. Neugier, Interesse ist eine ganz wichtige Eigenschaft auf Seiten des Therapeuten. Aus verschiedensten Gründen, sei es um den Menschen zu verstehen, um die individuelle Störungsmechanik zu verstehen, oder auch nur um beim Gegenüber Neugier für eben jene Vorgänge zu wecken (vergleiche einen individuellen Panikkreislauf erstellen vs. einen vorgefertigt herunterzubeten).

Selbstverständlich sind noch sehr, sehr, sehr viel mehr Ursachen denkbar.

Wichtig erscheint mir hier in erster Linie, dass aus der allgemeinen Beobachtung nicht auf den konkreten Fall geschlossen wird (siehe die vier Untergruppen; 2 davon steigern sich). Gleichzeitig finde ich das Thema spannend - denn unabhängig davon scheint es hier einen Trend zu geben, den es meiner Meinung nach zu erkunden lohnt; denn unterm Strich beim Durchschnittstherapeuten ausm Mixer scheint ja am Anfang irgendwas besser zu laufen als nach einiger Zeit. Vielleicht etwas, das sich nutzen ließe.

Nur müsste dazu erst einmal klar sein, was überhaupt. Denn es sich so einfach machen und sagen "neuer = besser", das wäre mehr als gewagt.

Sonntag, 19. März 2017

Blick in die Kristallkugel: Psychotherapie in 50 Jahren

Wie wird Psychotherapie in 50 Jahren aussehen? Ich habe keine Ahnung. Null. Was ich hier schreibe, da ich leider keine funktionierende Glaskugel habe, sind reine Vermutungen. Ideen. Ohne Wertung - den meisten Entwicklungen stehe ich ziemlich zwiegespalten gegenüber.

1. Das Ende der Richtlinienverfahren.
Die Einteilung in Richtlinienverfahren (Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologie, Psychoanalyse) sind eine deutsche Besonderheit - die an sich nicht viel Sinn ergeben, abgesehen von einer historischen Perspektive. Beispielsweise kombiniert die Schematherapie, welche pro forma der VT zugeordnet sind, Elemente aus VT und TP. Zudem Elemente aus der Hypnotherapie - welche wiederum von einem TPler entwickelt wurde, aber ebenso aus historischen Gründen der VT zugeordnet wurde und nur von denen offiziell im Behandlungsplan Verwendung finden darf. Punkt eins. Punkt zwei, bereits jetzt fächern die Verfahren bereits sehr weit auseinander, zwei VTler sind ebenso wenig miteinander zu vergleichen wie zwei TPler.

Ich vermute, dass ab einem Punkt nicht mehr das Richtlinienverfahren zählen wird, sondern die aus den jeweiligen Verfahren (oder aus neueren Entwicklungen) stammenden Methoden.

2. Kürzere Therapiedauer
Im Laufe des letzten Jahrhunderts sank die durchschnittliche Therapiedauer zusehends. In anderen Ländern mehr noch als in Deutschland. Ich war z.B. sehr fasziniert, als ich erfahren habe, wie kurz zum Teil Behandlungsdauern in anderen Ländern sind. Deutschland ist da in zweifacher Hinsicht gut gestellt, erstens, dass Psychotherapie von den Krankenkassen übernommen wird; zweitens, dass bei Kurzzeittherapie sechs Monate und bei Langzeittherapie 12+ Monate möglich sind.

Ich fürchte, das wird nicht so bleiben. Was nicht nur vom Nachteil sein muss. Das wird zum Problem für chronische Fälle; gleichzeitig steckt darin eine Chance. Je früher bei einer Störung geholfen werden kann, desto besser (und desto weniger Therapie ist nötig). Kürzere Therapiedauern bedeuten es werden häufiger Therapieplätze frei. Zweischneidiges Schwert, gut für akute Fälle, schlecht für chronische.

3. Stärkere Betonung von therapeutischen Gruppen
Gruppen bieten zwei Vorteile. Erstens können Fähigkeiten (z.B. Affektregulation) nahezu genauso gut in Gruppen wie im Einzelkontakt vermittelt werden, jedoch im Gruppenkontext ökonomischer. Zweitens können durch Gruppendynamiken Themen aktiviert werden, die sonst aus unterschiedlichsten Gründen nicht in den Einzelkontakt gebracht werden. Letzteres aber ist meiner Vermutung nach gar nicht der entscheidende Punkt. Gerade die Bearbeitung von Kompetenzdefiziten wird, denke ich, in Zukunft allein aus zeitlichen Gründen immer mehr in Gruppenkontexte verlagert werden.

4. Mehr Verknüpfungen mit medizinischen und neurologischen Erkenntnissen
Umgekehrt, was die Medizin angeht, gehe ich auch von einer zunehmenden Verknüpfung aus. Wenn ich jedoch nur die psychotherapeutische Seite betrachte, dann erwarte ich da eine zunehmende Verzahnung. Nicht im Sinne von einer stärkeren Betonung von Psychopharmaka, sondern im Sinne von "diese und jene Übung führt zu diesen und jenen Veränderungen im Gehirn, wodurch sich diese Symptome lindern".

Konkretes Beispiel, Leute aus extrem hoher Anspannung herunterzubringen funktioniert über körperliche Reaktionsmuster viel besser als durch gedankliche Prozesse - jene sind auch hilfreich, jedoch in erster Linie um da gar nicht erst herein zu geraten. Solche Anregungen, welche über rein psychische Erklärmuster hinaus gehen, werden zunehmen.

(Die andere Seite jedoch auch, ich werfe einfach mal die größte Gesundheitsgefahr in Industrienationen ein - Stress...)

5. Psychotherapie wird an Wichtigkeit gewinnen
Erstens nehmen Belastungen zu bei zweitens zunehmenden Wegbruch von stabilisierenden Faktoren. Psychische Erkrankungen treten häufiger und früher und mit größerer Intensität auf, dies kann bereits seit einigen Jahren beobachtet werden. Das ist kein Zufall. Während Linderung eine Sache ist, wird es unter diesen Entwicklungen immer mehr Fälle geben, in denen eine Heilung plötzlich zur Definitionsfrage wird.

Bei gleichzeitiger Zunahme an Fälle. Daran wird sich auch die Psychotherapie anpassen. Wie? Gute Frage. Nächste Frage.